Forebygging, mestring og helsetjenester i hjemmet

KORT OM ENHETEN

Mestring har tjenester til alle brukergrupper fra lette og moderate utfordringer, til store og vedvarende behov for tjenester innen psykisk helse og/eller rus. Er godt i gang med etableringen av psykisk helseteam for barn og unge uten nedre aldersgrense.
Hjemmetjenestene består av tjenestene hjemmesykepleie, praktisk bistand, demenskoordinatorer, kreftkoordinatorer, forsterket tverrfaglig helseteam (FTH), Brukerstyrt personlig assistanse (BPA) og personlig assistanse (PA). Tjenestene retter seg mot innbyggerne som på grunn av sykdom, funksjonsnedsettelse eller midlertidig nedsatt helse, som har behov for praktisk bistand og/eller medisinsk hjelp for å klare seg hjemme.
Helse og rehabilitering består av fysio- og ergoterapi tjenesten, frisklivssentralen, hjelpemiddelforvaltningen og aktivitetssentrene for eldre. I tillegg er de fysioterapeutene med driftsavtale i kommunen lagt inn under helse og rehabilitering.
Fengselshelsetjenesten består av sykepleiere, fysioterapeut og lege. Ved behov kan andre kommunale tjenester kobles på.
Legetjenesten består av fastleger med hjelpepersonale, turnusleger, institusjons lege og kommuneoverlege. I tillegg leverer fastlegene og kommuneoverlegen legetjenester til helsestasjonen, institusjonene og til innsatte Hustad fengsel.

HVA LEVERTE ENHETEN I 2025?

Hovedleveransene i året:

Mestring: Ambulerende team leverer tjenester til brukere med moderat til alvorlig psykisk helse og /eller rus. Gnisten har levert aktivitetstilbud til brukere med behov for langvarig oppfølging knyttet til psykisk helse og/eller rus. Kortvarig psykisk helsehjelp (RPH) leverer tjenester til brukere med milde til moderate utfordringer med depresjon, angst, søvnvansker og begynnende rusproblematikk. En bruker en mixed care modell der en først tilbyr kurs, veiledet selvhjelp, behandlingsgrupper og individuell behandling. Psykisk helseteam for barn og unge er et lavterskeltilbud til alle mellom 0-25 år med psykiske plager, begynnende rusmiddelproblemer eller reaksjoner på belastende livshendelser etter ny nasjonal veileder fra oktober 2023.

Hjemmetjenestene: Hjemmesykepleie, hverdagsmestringsteam/ forsterket tverrfaglig helseteam, praktisk bistand og personlig assistanse. Tjenestene retter som mot hjemmeboende med vedtak på praktisk bistand og/eller behov for helsetjenester.

Fengselshelsetjenesten: Leverer helsetjenester til innsatte i Hustad fengsel.

Legetjenesten: Leverer fastlegetjenester, legevakt, lege ved helsestasjon, institusjonene og Hustad fengsel. Kommuneoverlege følger opp smittevern.

Helse og Rehabilitering: Helse og rehabilitering fremmer generelt mestring, legger til rette for best mulig utvikling hos barn og unge, forebygger sykdom, funksjonsfall og skader, samt forhindrer eller utsetter behovet for tjenester på høyere nivå i omsorgstrappen. Det gis helsehjelp, veiledning, rehabilitering og behandling ved forsinket utvikling, sykdom, funksjonsfall og skader. Fysioterapitjenesten: Individuelle og grupperettede tilbud ved helsestasjonen, oppfølging av barn og ungdom med fysiske og psykososiale utfordringer i barnehage, skole og hjem, individuelle og grupperettede tilbud til voksne og eldre (hovedsakelig hjemmeboende). Aktiv trening (for personer under/ etter kreftbehandling), hjertegruppe, lungegruppe, nevrologigruppe, fallforebyggende gruppe, hverdagsstyrke, trim og trivsel, parkinsongruppe og gravidtrening. Ergoterapitjenesten: Kartlegging, trening og tilrettelegging for barn og ungdom med fysiske og psykososiale utfordringer i barnehage, skole og hjem. Individuell kartlegging og oppfølging av voksne og eldre, hovedsakelig hjemmeboende. Frisklivssentralen: Helsesamtaler, treningsgrupper og kurs for personer som ønsker livsstilsendring, eller bistand til å mestre livet med helseutfordringer. Hjelpemiddelforvaltning: Administrasjon av kommunalt hjelpemiddellager. Inn- og utkjøring av hjelpemidler til hjemmeboende. Vedlikehold og reparasjoner av hjelpemidler, montering og oppfølging av trygghetsalarmer. Mottak og utlevering av hjelpemidler fra NAV. Fræna fysikalske institutt og Eide fysioterapi har til sammen 5 fysioterapeuter med kommunale driftsavtaler, fordelt med 3 i Elnesvågen og 2 på Eide. De tilbyr rehabilitering og behandling, inkludert gruppetilbud, hovedsakelig til innbyggere over 18 år. Aktivitetssentre for hjemmeboende eldre: Dagtilbud med aktivisering, måltid og sosialt samvær for hjemmeboende eldre og personer med demens.

Vesentlige endringer:

Mestring har hatt søkelys på å jobbe med tjenestebeskrivelsene og dette har ført til at vi har fått ned antall vedtak, flere samtaler på kontoret fremfor hjemmebesøk for ambulerende team. I tillegg tenkes det meningsfull aktivitet gjennom dagtilbudet Gnisten og mindre individuelle samtaler. Kortvarig psykisk helsehjelp har økt fokus på å tilby kurs og veiledet selvhjelp før individuelle samtaler og ser at en når flere og en kan jobbe hjemmefra. Psykisk helseteam for barn og unge har prioritert kognitiv terapi utdanning for flere i teamet og hatt fokus på å bli et team og godt samarbeid med andre tjenester.
Hjemmetjenestene: Det har vært en betydelig økning i bruk av velferdsteknologi. I 2023 hadde vi 26 dispensere i drift i hjemmesykepleien. Dette har i løpet av 2025 økt til 40 dispensere i drift. Per i dag gjennomføres det om lag 2 500 medisinutleveringer, fordelt på i overkant av 40 aktive medisindispensere fra Dignio. Kommunen har en suksessrate på rundt 99 prosent, noe som innebærer at tilnærmet alle medisinutleveringer skjer til planlagt tid. Brukere med medisindispenser mottar dermed sine medisiner korrekt og presist, hver eneste dag, hele året. Basert på et nøkternt gevinstoverslag, oppnår en estimert tidsbesparelse på rundt 150 timer per måned. Høsten 2024 satte vi i gang med omfattende bruk av VardaCare-matter. I 2025 hadde vi 20 matter i drift (36 i hele kommunen). Mattene avlaster spesielt på natt, erstatter nattlige tilsyn som gjerne kan virke veldig forstyrrende. Hjemmetjenestene leverer tjenester til ca 50 flere brukere i 2025 enn i 2024.
Helse og rehabilitering: Økt etterspørsel på alle tjenestene, samt økt fravær og vakanser har ført til økt ventetid for brukerne.
Fengselshelsetjenesten: Det har kommet ny veileder for tjenesten fra Helsedirektoratet, som fremmer enda mer at innsatte skal ha minst like gode tjenester som resten av befolkningen.
Legetjenesten: Det er gjennomført og vil komme enda flere vesentlige endringer i finansieringen av legetjenesten. I hovedtrekk går det ut på at basistilskuddet øker og HELFO takstene blir tilsvarende redusert. Det er tatt initiativ ovenfor KS når det gjelder å få et rammeverk for kommunene slik at det blir relativt lik form og farge på avlønning. Det kom også en vesentlig endring i tilskuddsordningen for ALIS, der de i ikke lengre gir tilskudd for redusert listelengde når ALIS har kommet 2 år i utdanningsløpet.

Spesielle hendelser:

Mestring: Prosjekt finansieringen av psykisk helseteam for barn og unge ble stoppet og pengene ble overført til rammen fra 2026. Dette vil komme inn i revidert budsjett 2026.
Hjemmetjenestene: Det er endring i organiseringen av brukerstyrt personlig assistanse (BPA) og personlig assistanse (PA). Tjenesten har nå ansvar for 16 tiltak i hjemmet, mot tidligere 5. 10 av disse tiltakene leveres av private aktører, der kommunen har et oppfølgingsansvar for å sikre gode og forsvarlige tjenester. I januar sluttet avdelingsleder for tiltak i hjemmet, denne stillingen vil ikke blitt erstattet. Tiltakene følges nå opp av enhetsleder, tjenesteleder og nestleder i hjemmetjenestene. Hverdagsmestringsteamet ble flyttet organisatorisk over til hjemmetjenestene og har endret navn til Forsterket tverrfaglig helseteam og skal i enda større grad jobbe med pasientflyten og ivaretagelse av de som blir utskrevet fra sykehus og sykehjemmet etter korttidsopphold, når det er behov for det.
Helse og Rehabilitering: Hverdagsmestringsteamet ble flyttet til hjemmetjenesten og aktivitetssentrene for eldre ble flyttet fra institusjonene til avdeling helse og rehabilitering. Ikke lenger tilbud om rehabilitering i institusjon har ført til økt etterspørsel etter rehabilitering i hjemmet.
Fengselshelsetjenesten: Det har vært flere selvdrap i fengselet, som har vært fulgt opp tett med kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten med tanke på å optimalisere rutinene og samarbeidet, for å størst mulig grad redusere risikoen for lignede hendelser.

FORBEDRINGER OG UTFORDRINGER I 2025

Mestring:

Viktige måloppnåelser:

Opprydning i vedtak og evaluering
Flere benyttet seg av kurs hos kortvarig psykisk helsehjelp

Utfordringer:

Høyt sykefravær i perioder

Hjemmetjenestene:

Viktige måloppnåelser:

Økning i bruk av velferdsteknologi
Økning i antall pasienter og mer komplekse oppgaver/sykere pasienter
Økning i BPA/PA

Utfordringer:

Bruker mye tid på medisinendringer. Gjelder også når multidose er i bruk
Reduserte administrative ressurser i tjenesten tilsvarende 1 årsverk

Helse og rehabilitering:

Viktige måloppnåelser:

Effektivisering av fysio- og ergoterapitjenester ved økt fokus på poliklinisk virksomhet der det er mulig.
Videreutvikling av kurstilbud i samarbeid mellom Frisklivssentralen og Rask psykisk helsehjelp.
Videreutvikling av det allerede omfattende gruppetreningstilbudet i fysioterapitjenesten

Utfordringer:

Fravær og vakanser, i tillegg til økt etterspørsel etter tjenestene, har ført til lengre ventetid og overskridelse av frister.
Krevende prosesser i forbindelse med omorganiseringer, forslag om å kutte i tjenestene, samt starte planlegging av flytting i nye lokaler.
Finne en god «vikar» ordning ved fravær i hjelpemiddelforvaltningen

MÅL SOM BLE NÅDD - OG HVORDAN

Mestring:

Forprosjekt FACT er gjennomført og februar 2026 fikk vi signal om at spesialisthelsetjenesten er positiv til å gå i gang med etablering av felles FACT team for Romsdals kommunene. Det vil likevel ta noe tid, da spesialisthelsetjenesten ønsker å ha med helse helseforetaket.
Etablering av psykisk helseteam for barn og unge har gått etter planen faglig. Finansieringen av prosjektmidlene blir nå endret fra myndighetene. Det vil derfor komme i revidert budsjett og inn i rammen.
Det er god måloppnåelse på stabilisering av antall brukere av ambulerende tjenester og Gnisten på rundt 200 brukere. I tillegg ligger brukere av rask psykisk helsehjelp på rundt 250.

Hjemmesykepleien:

Antall brukere av elektroniske medisindispensere har gått betydelig opp.
Vurdering av ernæringsstatus er satt i system.
Hverdagsmestringsteamet/Forsterket tverrfaglig helseteam har fulgt opp 218 pasienter og antall overliggere på sykehuset har vært svært lavt.
Det har vært et betydelig antall innbyggere på kurs i livsmestring

Helse og Rehabilitering:

Frisklivssentralen har hatt 77 deltagere på kurs
Gruppetreningstilbud gjennom fysioterapitjenesten for å redusere risiko for fall er gjennomført.

MÅL SOM IKKE BLE NÅDD - OG HVORFOR

Hjemmesykepleien: På tross av tiltak er det fortsatt stor pågang på vakttelefonen. Hovedårsak til dette er trolig økt behov, krav og tettere dialog med pårørende. Det virker også inn at andre kommunale telefoner har begrenset kontor tid.

BPA/PA: Det tar også fortsatt mye tid å få på plass ansatte ved fravær på tiltakene som er kommunale. Dette har sammenheng med et krevende arbeidsmarked og det er begrenset hvor mange en kan ha på timeavtale på tiltak rundt enkeltbrukere som også krever opplæring.

Vi har dessverre ikke fått prioritert proACT kurs, da dette ble nedprioritert på grunn av den økonomiske situasjonen, men faglig oppdatering av kartleggings kompetanse er ivaretatt gjennom internundervisning.

KORT VURDERING FREMOVER

Generelt er de minste tjenestene vi har som hjelpemiddelforvaltningen, fengselshelsetjenesten, enetiltak i hjemmet til brukerne og dagtilbudene sårbare tjenester ved sykdom og fravær. Enheten vil se på muligheter for å ha “vikarer” i egen organisasjon for å redusere risikoen ved fravær.

Hjemmetjenesten:

Kontinuerlig søkelys på rekruttering og opplæring
Velferd teknologi som førstevalg
Pasientflyt og stadig mer kompleks helseoppfølging og rehabilitering i hjemmet
Palliativ plan
Systematisk oppfølging av brukerstyrt personlig assistanse (BPA)

Helse og rehabilitering:

Økt behov for tjenester både rettet mot barn/ ungdom, og hjemmeboende eldre.
Fortsette effektivisering av tjenestene gjennom enda mer bruk av gruppetilbud.
Legge til rette for mer selvbetjening og økt samarbeid med hjemmetjenesten i forhold til hjelpemiddelforvaltningen.
Videreutvikle samarbeid med skolehelsetjenesten
Systematiske evalueringer av tjenestene
Pasientflyt og stadig mer kompleks helseoppfølging og rehabilitering i hjemmet i samarbeid med hjemmetjenestene.
Videreutvikling av dagsentertilbudet både for demens og somatikk

Mestring:

God utnyttelse av de ressursene vi har, gjennom gode løsninger på tvers og fremme tjenester gitt mot grupper.
Psykisk helseteam for barn og unge fortsetter oppbyggingen
Integrert FACT team i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og Romsdals kommunene for både voksne og barn og unge.

Legetjenesten:

Innrette tjenesten i forhold til de endringer som skjer både faglig og økonomisk
Legge til rette for god oppfølging av allmennleger i spesialisering (ALIS) og turnus leger (LIS1)
Sikre fortsatt gode legetjenester til de kommunale oppgavene innen helsesstasjon, sykehjem og innsatte i fengselet

Fengselshelsetjenesten:

Innarbeide ny veileder for tjenesten
Bidra i samarbeid med kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten til gode helsetjenester for innsatte.